全職員学習会 「安心・安全の薬物療法・薬品管理を目指して」

京都コムファ　全職員学習会
「安心・安全の薬物療法・薬品管理を目指して」

去る４月２０日土曜午後、コムファの学術研修委員会主催で学習会を持ちました。
講師は当法人の理事長で京都府薬剤師会理事・医療安全対策委員の小林知佐氏。
写真は講師の小林理事長の学習会が始まる前の後ろ姿と。ピンボケですみません。少し緊張の色が…。

学習会の私の感想です。
人間は必ずミスを起こす。ちゃんと読めば全く文章にならない「文章」も頭が勝手に都合良く読んでしまう法則（？）きっと小学一年生が読んだら全く読めないんだと思う文章が、大人になると読めてしまう。処方箋にちょっとした用量の疑義があったとしても「ドクターが書いているんだから」「先輩がこれでいいと思って調剤しているから」等々頭にバイアスが掛かってあれ？っと思うことさえ見逃してしまう、それはあかんし落ち着いて本当にそれが正しいのかどうか自分で調べてみて、他の人に意見も求めて（患者さんを待たせることにはなるんですが）疑義を解消して自信を持ってちゃんと調剤・監査して投薬する、そのことが大事。
なかなか待っている人の事を考えると待っておられる上にさらに待って貰ってと言う何か悪いことをしているようにも感じる事もありますが、疑義を解消することなしに調剤をすることは薬剤師の本分を全うしていないことになるので、ご理解いただいたうえでお待ちいただき薬を貰って帰って貰うようにしなければなりません。そのことを再確認すると同時に、待って貰っている時間を有効に使って貰うために一旦この場から離れていただいて後ほど来ていただくことも有効かと思います。
で、ミスを起こしたときにどうするか。昔は「医療事故」と言えば隠蔽することが多かったのですが、平成になってから（もうすぐ元号が変わってしまいますが）は公表して二度と同じ間違いを起こさないようにすると言う方向に向かっています。ミスを起こさないような手順作り・分かりやすくやりやすい手順を作ることの重要性とその遵守が強調されていました。
新人ならではのミス、仕事が分かっている人だから思い込んですっ飛ばしてしまって起こすミス。私の場合は思い込んですっ飛ばす方です。気をつけるだけでは駄目で、なぜそうなったのか常に分析して回避することが大事だと思いました。
忘れた頃に重大なミスが忍び寄ってきます。医療の安全・安心は常に考えていないといけない課題です。
なごみ薬局　のぶさんでした。